【消息】泉州市基层医疗机构医保报销比例将提高

发布时间：2020-11-23 04:19:34 阅读：次来源：皇冠厂家

闽南网11月10日讯下月1日起，泉州城镇居民医保将率先实现门诊报销，职工医保门诊报销，也在酝酿推行中；尿毒症等20类大病，将被纳入保障救助试点；市民可实现异地医保卡及时结算；职工、城镇居民医保报销额度提升；建立联合反欺诈机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度……

昨日，泉州市人社局发布《2012年医改工作完成情况报告》（以下简称报告），详细盘点了泉州市今年医改成果，报告还指出，目前泉州全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保），已达91.97万人，城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保），已达184.47万人。

就市民关心的数个医改问题，记者邀请了人社局有关负责人，进行解释和点评。

【关键词】反欺诈机制

远程实时监控遏制医保违规行为

泉州市民马阿姨加密且含1900多元的医保卡金额被盗刷，引来市民对医保卡骗保的关注（本报8月10日曾作相关报道）。在昨日的报告中，就提出了医保联合反欺诈机制，防止这类事件的发生。

据介绍，未住院却按住院使用医保卡的“分解住院”、串换药品、乱收费等医保违规行为，将得到有效遏制。泉州加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制。已建立起联合反欺诈机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度，并及时公开相关信息。

具体说来，泉州医疗保险将采用专用管理软件，建立以定点医疗机构和服务机构为终端的城域网，形成一整套医疗费用审核、结算及医疗费用稽核的规范流程，依托网络对医保患者住院情况进行远程实时监控，对参保人员本地、联网的住院费用及门诊特殊病种费用的网上审核。

同时，泉州将加大两个定点医疗（医院、药店）的监控稽核力度，按照全市医疗服务管理统一稽核标准，采用各县区互检的办法，重点针对定点医疗机构分解住院、串换药品和乱收费等违规行为。

【关键词】门诊报销

城镇居民全年累计最高可报销400元

《泉州市城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹实施意见》，将于12月1日起实施。城镇居民普通门诊统筹资金从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支，标准为每人每年40元（含在校大学生）。

下月1日起，参保居民可凭医保卡，实现门诊一半报销，全年累计最高支付限额为400元（含起付标准、按比例自付费用）。也就是说，参保居民在约定门诊医疗机构发生的符合医疗保险规定支付范围的门诊、急诊医疗费用，每次就诊的起付标准为10元，普通门诊统筹费用按50%报销，全年累计报销不超过400元。

泉州市人社局医疗保险科科长饶东斌介绍，今后，职工医保也有望实现门诊报销，目前该部门将探索通过个人账户调整等方式，逐步建立职工医保门诊统筹。当前，职工医保30%划入个人账户，持职工医保卡就医门诊，医保卡资金可当医药费使用，但只有住院方可报销。

【关键词】报销限额

职工医保报销最高可达24万

今年，泉州市城镇职工医保最高可报销9万元，今后每年还会按政策要求和市统计局公布的全市在岗职工平均工资进行调整。此外，泉州已建立城镇职工基本保险商业补充医疗保险，最高支付限额为15万元。

饶科长称，职工医疗商业保险保费每人每年105元，其中由统筹基金承担45元，个人只需支付60元，便能享受这一政策。换句话说，职工如医疗费用超过9万元，便可使用医疗商业保险，这样职工医保最高可报销24万元，达到本地职工年平均工资6倍以上。而截至2012年10月底，城镇职工政策范围内报销比例达82.89%。

今年，城镇居民医保统筹基金最高支付限额为5万元，城镇居民二级医院以下政策范围内报销比例达70%以上。

报告指出，今后泉州将调整城镇居民医保相关政策，建立居民医保大病统筹制度，以确保城镇居民医保最高限额达到居民可支配收入的6倍。同时，泉州酝酿取消部分企事业单位职工住院医疗保险暂行办法。

拟修订《泉州市城镇居民基本医疗保险规定》，进一步提高城镇居民医保待遇。一是提高参保居民在各等级医院的报销比例，三级、二级、一级医院分别由50%、60%、80%提高到55%、65%、90%；二是建立城镇居民大病统筹制度解决最高支付限额以上医疗费用，具体办法根据国务院和省《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》另行制定。现已上报市政府，待审批后实施。

【关键词】基层医疗

报销比例向基层医疗机构倾斜

另外，制定医保报销政策时，相关部门向基层医疗卫生机构倾斜。根据住院费用不同，城镇职工医保三级医院的报销比例分别为87%、90%、95%，二级医院的报销比例为89%、91%、96%，一级医院（即基层医疗卫生机构）的报销比例为91%、92%、97%。

泉州市人社局骆副局长解释称，比如说城镇职工医保三级医院的报销比例分别为87%、90%、95%，这三个比例是按住院费用3个档次比例报销，按相关规定，如住院费用在起付标准以上至5000元，在职职工三级医院就医，可报销87%，如住院费用提到5000~10000元，则可报销90%，如住院费用是10000-最高支付限额，则可报销95%。

目前，城镇居民医保三级医院的报销比例为50%，二级医院的报销比例为60%，一级医院的报销比例为80%。下月1日起，城镇居民医保三级医院的报销比例为55%，二级医院的报销比例为65%，一级医院拟调整为90%。

【关键词】付费方式

人头付费、按病种付费和总额预付

明年1月1日起，泉州市医保将进行付费方式改革，通过人头付费、按病种付费和总额预付3种模式，有效控制医疗成本。

其中，按人头付费改革试点，主要针对城镇居民医保普通门诊。改革后，参保居民要带着社保卡到定点门诊医疗机构就医。

按病种付费，坚持从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、且费用稳定的常见病、多发病,首先将结节性甲状腺肿、计划性剖宫产、老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、下肢静脉曲张、股骨干骨折、单侧精索静脉曲张等，则实行按病种付费。

总额预付模式，即每月审核后，政府预付一部分基金，年终后根据对医疗机构的考核情况再结算，若考核过关，就按正常比例拨款。

【关键词】异地结算

提前报备可全省就医及时结算

泉州市民持医保卡，可到全省就医，并已实现异地及时结算。饶科长介绍，现社保卡已经全面取代旧版医保卡，实现医院就诊“一卡通”；取代全省医保联网卡，可在全省通用。社保卡金融账户，在医疗就诊的支付结算功能，已在市人民医院和市第一医院进行试点，近期将加快推广应用。

泉州已形成一整套医疗费用审核、结算及医疗费用稽核的规范流程，医疗费用稽核、剔除、结算都在福建省医保全省联网系统软件上进行，操作规范、方便、快捷。

另外，泉州还实现了医疗保险关系转移接续，医保关系从本省其他地市转移到泉州，或是泉州转移到省内其他城市，均可异地结算，但前提别忘了要先报备泉州市医保中心。如是省外就医，那泉州患者可持省外就医发票等相关手续，到医保中心办理。（海峡都市报闽南版记者曾小琴）

点击进入闽南网论坛>>